Bestel/reserveer een verhuislift

Naam:
Telefoon:
E-mailadres:


Adres waar de verhuislift gebruikt wordt:
Straat:
Huisnummer:      Etage:  
Postcode en plaats:


Eventueel tweede adres:
Straat:
Huisnummer:      Etage:  
Postcode en plaats:


Datum van de verhuizing:  
Tijdstip:
van     tot   
Bijzonderheden:
Ik ga akkoord met de 
Algemene voorwaarden